お申し込み

令和4年度 秋の花山フェスティバル

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リックファミリークラブ会員番号
リックファミリークラブ会員の方は、こちらに会員番号をご入力ください。 ご入力いただいた場合、以後は参加される方の氏名のみの入力でかまいません。
代表者氏名 *
申込は家族毎となります。相部屋希望がある場合は備考欄に記載をお願いいたします。
代表者氏名 フリガナ
性別

生年月日 (西暦)
(例:1970年4月1日生の場合・・・1970/4/1)
利用経験
ご家族等として自然の家の利用経験があるかお伺いいたします。

郵便番号
(例:123-4567)
都道府県
住所
電話番号(固定)
電話番号(携帯)
FAX番号
メールアドレス *
メールアドレス(確認用) *
家族等1氏名
家族等1氏名 フリガナ
家族等1性別

家族等1続柄
(例:子)
家族等1生年月日(西暦)
(例:1970年4月1日生の場合・・・1970/4/1)
家族等2氏名
家族等2氏名 フリガナ
家族等2性別

家族等2続柄
(例:子)
家族等2生年月日(西暦)
(例:1970年4月1日生の場合・・・1970/4/1)
家族等3氏名
家族等3氏名 フリガナ
家族等3性別

家族等3続柄
(例:子)
家族等3生年月日(西暦)
(例:1970年4月1日生の場合・・・1970/4/1)
家族等4氏名
家族等4氏名 フリガナ
家族等4性別

家族等4続柄
(例:子)
家族等4生年月日(西暦)
(例:1970年4月1日生の場合・・・1970/4/1)
家族等5氏名
家族等5氏名 フリガナ
家族等5性別

家族等5続柄
(例:子)
家族等5生年月日(西暦)
(例:1970年4月1日生の場合・・・1970/4/1)
以上の申込欄で足りない場合、6人目以降の方の 〈氏名・フリガナ・性別・続柄・生年月日(西暦)〉 を本欄に記入してください。 
備考欄
相部屋の希望等がございましたら、こちらにご記入ください。 (例:○○ファミリー 代表者名○○ ○○ と相部屋を希望します。)
新型コロナウイルス感染症対策に関するガイドライン *
ガイドライン2種(https://hanayama.niye.go.jp/wp-content/uploads/2022/07/guidelines10-1.pdf)(https://hanayama.niye.go.jp/wp-content/uploads/2022/08/e819db97ff3d6f631ffc406e585c1c85.pdf)をお読みいただき、了承されたうえで「ガイドラインに同意する」にチェックを入れてください。
下記事項を御一読の上、ご了承いただき、チェックボックスにチェックをいれてください。 *
 ご記入いただいた個人情報は、「独立行政法人国立青少年教育振興機構が保有する個人情報の適切な管理に関する規程」等に基づき適切に管理し、この事業に関する事務のみに使用し、法令等に定める場合を除いて第三者に開示することはありません。  本事業で職員等が撮影した写真や映像、制作物、感想文等の著作物を、当機構の広報等に使用する目的で、報告書や刊行物、インターネット(ソーシャルメディアサービスを含む)等に掲載することがあります。また、新聞社、雑誌社等が発行する刊行物やインターネット(以下、「印刷物等」)に記事・写真を掲載することもあります。  なお、当機構がインターネット上に公開した肖像及び著作物について、本人(又は保護者)から削除依頼を受けた場合は速やかに削除します。ただし、機構発行の印刷物並びに機構以外の者が発行・運営する印刷物等については対応できかねますのでご了承ください。 ※ご承諾いただけない場合は事前に事業担当者へご相談ください。

個人情報の取り扱いについて

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