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令和3年度 ひだか野あそび会員

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登録代表者氏名 *
※『登録代表者』は必ず保護者が登録してください。子供のみの登録はできません。
登録代表者 ふりがな *
性別(せいべつ) *
年齢 *
※数字のみ入力。半角数字を使用してください。
生年月日 *
※『1800年1月1日』のように、西暦で、数字は半角数字を使用してください。
郵便番号(例:123-4567) *
都道府県 *
住所1 *
住所2(ビル・マンション・アパート名・部屋番号) *
電話番号(固定)
電話番号(携帯) *
緊急連絡先(電話番号) *
メールアドレス *
メールアドレス(確認用) *
年齢 *
※数字のみ入力。半角数字を使用してください。
生年月日 *
※『1800年1月1日』のように、西暦で、数字は半角数字を使用してください。
学年 *
※保護者や社会人、また3歳以下のお子様は『その他』を選択してください。
登録者3氏名
登録者3氏名 ふりがな
性別
年齢
※数字のみ入力。半角数字を使用してください。
生年月日
※『1800年1月1日』のように、西暦で、数字は半角数字を使用してください。
学年
※保護者や社会人、また3歳以下のお子様は『その他』を選択してください。
登録者4氏名
登録者4氏名 ふりがな
性別
年齢
※数字のみ入力。半角数字を使用してください。
生年月日
※『1800年1月1日』のように、西暦で、数字は半角数字を使用してください。
学年
※保護者や社会人、また3歳以下のお子様は『その他』を選択してください。
登録者5氏名
登録者5氏名 ふりがな
性別
年齢
※数字のみ入力。半角数字を使用してください。
生年月日
※『1800年1月1日』のように、西暦で、数字は半角数字を使用してください。
学年
※保護者や社会人、また3歳以下のお子様は『その他』を選択してください。
釣りの経験 *
釣りの経験 *
釣りの経験 *
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