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「カッターズ冬キャンプ」第2回(令和3年1月17日開催)

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氏名 *
姓と名の間に全角スペース1文字入れてください。(例)江田島 太郎
氏名(ふりがな) *
姓と名の間は全角スペース1文字あけてください。(例)えたじま たろう
性別 *
年齢 *
令和3年1月16日現在
生年月日 年(西暦) *
生年月日 月 *
生年月日 日 *
郵便番号(例:123-4567) *
都道府県 *
住所1 *
住所2(ビル・マンション・アパート名・部屋番号)
電話番号(自宅もしくは携帯電話) *
日中つながりやすい電話番号を記載してください。 *ハイフンをつけて記入してください。
保護者代表者名 *
(例)江田島 太郎:父
緊急連絡先電話番号(携帯) *
期間中,一番つながりやすい番号をお願いします。 *ハイフンをつけて記入してください。
メールアドレス *
etajima-mado@niye.go.jp及びetajima-kikaku@niye.go.jpから電子メールが届きます。 2つのアドレスから受信できるように設定をしてください。
メールアドレス(確認用) *
学校名 *
学年 *
主催者に伝えておきたいこと等
アレルギー等がありましたら具体的に入力してください。
交通手段(行き) *
交通手段(帰り) *

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