お申し込み

令和2年度地域ぐるみ「体験の風をおこそう」運動推進事業 のともファミリーキャンプ~アウトドアクッキング編~

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代表者氏名 *
姓と名の間にスペースを空けてください。
代表者氏名(ふりがな) *
姓と名の間にスペースを空けてください。
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生年月日(西暦) *
※記入例:2000/1/1
郵便番号(例:123-4567) *
都道府県 *
住所(都道府県不要) *
※記入例:羽咋市柴垣町14-5-6
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つながりやすい番号を記入してください。
メールアドレス *
※PDFファイルが閲覧できるアドレスをご記入ください。
メールアドレス(確認用) *
※PDFファイルが閲覧できるアドレスをご記入ください。
参加者数(代表を含めた全員の数) *
参加者1氏名
姓と名の間にスペースを空けてください。
参加者1性別

参加者1生年月日(西暦)
※記入例:2000/1/1
参加者2氏名
参加者2性別

参加者2生年月日(西暦)
※記入例:2000/1/1
参加者3氏名
姓と名の間にスペースを空けてください。
参加者3性別

参加者3生年月日
記入例:2000/1/1
参加者4氏名
姓と名の間にスペースを空けてください。
参加者4性別

参加者4生年月日
※記入例:2000/1/1
参加者5氏名
姓と名の間にスペースを空けてください。
参加者5性別

参加者5生年月日
※記入例:2000/1/1
参加者6氏名
姓と名の間にスペースを空けてください。
参加者6性別

参加者6生年月日
※記入例:2000/1/1
参加者7氏名
姓と名の間にスペースを空けてください。
参加者7性別

参加者7生年月日
※記入例:2000/1/1
参加者8氏名
姓と名の間にスペースを空けてください。
参加者8性別

参加者8生年月日
※記入例:2000/1/1
参加者9氏名
姓と名の間にスペースを空けてください。
参加者9性別

参加者9生年月日
※記入例:2000/1/1
特記事項
食物アレルギーや職員が把握しておくべきことがありましたらご記入ください。
体調確認について *
参加される方が、下記の内容に該当するかどうかご確認ください。  ①2週間以内に発熱やせき、だるさ(倦怠感)、頭痛、腹痛(下痢)、体調不良はありません ②感染拡大している地域への訪問歴が14日以内にありません ③在住の場所は緊急事態宣言の対象ではありません

個人情報について *
下記に記載している個人情報の取り扱いについて同意いただけますか。また今後、参加された方が新型コロナウイルス感染症と確認された場合、保健所等からの照会に対し事業参加の情報を提供することがあります。併せてご了承ください。

個人情報の取り扱いについて

ご記入いただいた個人情報は、「独立行政法人の保有する個人情報の保護に関する法律」及び「独立行政法人国立青少年教育振興機構が保有する個人情報の適切な管理に関する規程」等に基づき適切に管理し、第三者に開示することはありません。

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