お申し込み

令和2年度 幼児からの自然体験活動指導者研修

必要事項をご入力の上、確認ボタンを押してください。

*印は入力必須です。

*
*
姓 ふりがな *
名 ふりがな *
性別(せいべつ) *

年齢(ねんれい) *
生年月日 年(西暦) *
生年月日 月 *
生年月日 日 *
郵便番号(例:123-4567) *
都道府県 *
住所1 *
住所2(ビル・マンション・アパート名・部屋番号)
電話番号(固定)
電話番号(携帯) *
緊急連絡先(電話番号) *
FAX番号
メールアドレス *
メールアドレス(確認用) *
所属(勤務先・学校名・団体名) *
学年 *
※社会人の方は「社会人」を選択してください。
本所開催の事業への参加回数について *
健康上の留意点の有無について(アレルギー等) *
有りの場合は、アレルギー・既往歴等の内容を入力してください。 無しの場合は、「無し」と入力してください。

個人情報の取り扱いについて

ご記入いただいた個人情報は、「独立行政法人の保有する個人情報の保護に関する法律」及び「独立行政法人国立青少年教育振興機構が保有する個人情報の適切な管理に関する規程」等に基づき適切に管理し、第三者に開示することはありません。

ページの先頭へ戻る