お申し込み

くろしお祭り200人キャンプ

必要事項をご入力の上、確認ボタンを押してください。

*印は入力必須です。

*
*
姓 ふりがな *
名 ふりがな *
性別(せいべつ) *

年齢(ねんれい) *
生年月日 年(西暦) *
生年月日 月 *
生年月日 日 *
所属(学校名) *
学年 *


郵便番号(例:123-4567) *
都道府県 *
住所1 *
住所2(ビル・マンション・アパート名・部屋番号)
メールアドレス *
メールアドレス(確認用) *
電話番号(固定)
電話番号(携帯)
緊急連絡先(電話番号) *
事業中、確実に連絡が取れる番号をご記入ください。
緊急連絡先の氏名及び続柄 *
事業中、確実に連絡が取れる方の氏名・続柄をご記入ください。
保護者の氏名 *
 
バス送迎場所(選択) *
当施設のバス送迎場所を選択してください。自家用車の方も選択欄があります。









バス送迎場所(入力)
室戸市内、徳島方面の方で国道55号線沿いで乗降を希望される方は、場所の詳細をこちらに入力ください。
心身の状態について
アレルギー(薬、動植物等)、食物制限、乗物酔い、湿疹、喘息等ご心配なことはありますか?
薬について
現在、服用している薬について、具体的にお知らせください。
確認事項1 *
当事業に参加することに同意します。
確認事項2 *
当事業は傷害保険に加入しております。保険の保証内容を超える場合については参加者本人及びその保護者が負担することに同意します。また、参加者が第三者に与えた損害に対しては、責任をもって保証することに同意します。
確認事項3 *
当事業で撮影した写真や制作物等を独立行政法人国立青少年教育振興機構の事業に関する報告書や広報等に使用することに同意します。
その他、スタッフに対して気を付けて欲しいことはありますか?
 
お小遣いの取り扱いについて *
当事業では27日(日)のくろしお祭り(オープンデー)において、自由時間を設ける予定です。自由時間中には、ご持参いただいたお小遣いを使用してブース(無料ブースもございます)でのお買い物等が可能ですが、お小遣いの管理及び使途につきましては、各参加者の責任によるものとし、自然の家は一切の責任を負わないことに同意します。

個人情報の取り扱いについて

ご記入いただいた個人情報は、「独立行政法人の保有する個人情報の保護に関する法律」及び「独立行政法人国立青少年教育振興機構が保有する個人情報の適切な管理に関する規程」等に基づき適切に管理し、第三者に開示することはありません。

ページの先頭へ戻る