お申し込み

第11回 チャレンジカヌーツーリング[ロング編]

必要事項をご入力の上、確認ボタンを押してください。

*印は入力必須です。

参加希望日 *
参加状態 *


氏名 *
ふりがな *
性別(せいべつ) *

生年月日(西暦) *
例:1974年11月23日
年齢(ねんれい) *
※参加日当日の年齢
食物アレルギーの有無 *
※食事・飲料に関して、アレルギー等による制限がある方は、連絡欄にご記入ください

郵便番号 *
例:795-0001
住所 *
緊急連絡先(電話番号) *
メールアドレス *
メールアドレス(確認用) *
※確認のため再度入力してください
所属(学校名・学年)
(小学生・中学生・高校生の場合)
続柄または保護者名
※小学5・6年生を伴う参加は小学生との続柄を、中学生・高校生の皆さんが参加する場合は保護者名を記入してください
【同伴者1】氏名
【同伴者1】ふりがな
【同伴者1】性別

【同伴者1】生年月日(西暦)
例:2007年11月23日
【同伴者1】年齢
※参加日当日の年齢
【同伴者1】食物アレルギーの有無
※食事・飲料に関して、アレルギー等による制限がある方は、連絡欄にご記入ください

【同伴者1】学校名・学年
(小学生・中学生・高校生の場合)
【同伴者2】氏名
【同伴者2】ふりがな
【同伴者2】性別

【同伴者2】生年月日(西暦)
例:2007年11月23日
【同伴者2】年齢
※参加日当日の年齢
【同伴者2】食物アレルギーの有無
※食事・飲料に関して、アレルギー等による制限がある方は、連絡欄にご記入ください

【同伴者2】学校名・学年
(小学生・中学生・高校生の場合)
【同伴者3】氏名
【同伴者3】ふりがな
【同伴者3】性別

【同伴者3】生年月日(西暦)
例:1974年11月23日
【同伴者3】年齢
※参加日当日の年齢
【同伴者3】食物アレルギーの有無
※食事・飲料に関して、アレルギー等による制限がある方は、連絡にご記入ください

【同伴者3】学校名・学年
(小学生・中学生・高校生の場合)
個人情報の取り扱いについて *
ご入力いただいた個人情報は、「独立行政法人国立青少年教育振興機構が保有する個人情報の適切な管理に関する規程」等に基づき適切に管理し、機構の教育事業等に関する事務のみに使用し、法令等に定める場合を除いて第三者に開示することはありません。なお、活動中の様子を当機構の事業に関する報告書や広報・報道記事、ホームページ等に使用させていただくことがありますので、ご了承ください。
事業案内の送付 *
今後、国立大洲青少年交流の家より、機構等の事業の開催要項などを送付してもよろしいですか。

連絡欄
食事・飲料に関してアレルギー等による制限、お召し上がりになれない食材がある場合は、この連絡欄にご記入ください

個人情報の取り扱いについて

ご記入いただいた個人情報は、「独立行政法人の保有する個人情報の保護に関する法律」及び「独立行政法人国立青少年教育振興機構が保有する個人情報の適切な管理に関する規程」等に基づき適切に管理し、第三者に開示することはありません。

ページの先頭へ戻る