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H31ばんだいこどもの森キッズランド③(※未就学児対象)

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氏名(代表者本人)(例:磐梯 太郎) *
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生年月日 月 *
生年月日 日 *
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電話番号(携帯) *
緊急連絡先(電話番号) *
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メールアドレス *
メールアドレス(確認用) *
交通手段 *

参加人数(代表者含む) *
アレルギー等の有無(食物・植物・動物など) *
アレルギーがある方は備考欄に詳細をご記入ください。
代表者のアレルギーの種類
代表者の方で、アレルギーのある場合はご記入ください。
参加者名(代表者以外の方) *
代表者以外の参加者の「氏名」,「ふりがな」,「生年月日」,「年齢」,「性別」,「学年」,「アレルギーのある方は種類」をご記入ください。
備考
アレルギーや事前にお知らせしたいことがあればご記入ください。

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