お申し込み

【2020年度用】調整月(6月)申込みフォーム

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団体名 *
団体名(フリガナ) *
団体代表者名 *
団体代表者名(フリガナ) *
担当者名 *
調整の連絡をいたしますので、ご担当者のお名前をご記入ください。
担当者名(フリガナ) *
郵便番号(ハイフンなし) *
都道府県名 *
住所(市町村以下) *
電話番号(ハイフンなし) *
携帯番号(ハイフンなし)
FAX番号(ハイフンなし)
電話対応ご希望時間
(例)9:00~17:00,夕方以降希望 など
パソコンの有無 *

印刷 *
電子データの印刷の可否を教えてください。

メールアドレス *
メールアドレス(確認用) *
利用人数(合計) *
宿泊する合計の人数をご記入ください。(引率者含む)
利用者数(男性) *
利用者数(女性) *
第1希望日程(入所日) *
(例)6/1
第1希望日程(退所日) *
(例)6/2
第2希望日程(入所日) *
(例)6/5
第2希望日程(退所日) *
(例)6/6
第3希望日程(入所日) *
(例)6/10
第3希望日程(退所日) *
(例)6/11
第4希望日程(入所日) *
(例)6/12
第4希望日程(退所日) *
(例)6/13
第5希望日程(入所日) *
(例)6/15
第5希望日程(退所日) *
(例)6/16
上記以外の利用可能期間
第1~5希望以外で利用が可能な日程があればご記入ください。 (例:6月前半は利用可能)
カッター研修 *
希望の有無を選択してください。日程については調整後決定いたします。

希望する艇数(最大6艇)
1艇あたりの最大乗船人数は24名です。
希望するコース
カッター研修希望の場合のみご回答ください。
希望する活動プログラム
(例)1日目夜:野外炊事 2日目AM:カヌー 夜:キャンプファイアー など 
その他
ご要望等がございましたらご記入ください。

個人情報の取り扱いについて

ご記入いただいた個人情報は、「独立行政法人の保有する個人情報の保護に関する法律」及び「独立行政法人国立青少年教育振興機構が保有する個人情報の適切な管理に関する規程」等に基づき適切に管理し、第三者に開示することはありません。

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