お申し込み

平成31年度法人ボランティア登録・更新申込書

必要事項をご入力の上、確認ボタンを押してください。

*印は入力必須です。

登録番号
法人ボランティア登録番号を記入してください。 【例:江13-099】 ※登録番号が分からない場合は,空欄でも構いません。
氏名 *
フリガナ *
カタカナでご記入ください。
性別(せいべつ) *

年齢(ねんれい) *
H31.4.1現在
学校名・学年(社会人の場合は所属先) *
郵便番号(例:123-4567) *
都道府県 *
住所 *
最寄りのバス停名・駅名 *
江田島青少年交流の家に行く際に,自宅を出て最初にバスに乗る方はバス停名を,電車に乗る方は駅名をご記入ください。 【例:「世上口」バス停,西条駅】
電話番号 *
携帯電話等,なるべくつながりやすい電話番号をご記入ください。
緊急連絡先(電話番号) *
【例)父:江田島 太郎   090-1234-5678】
メールアドレス *
メールアドレス(確認用) *
生年月日 *
【例:平成3年11月25日】
これまでのボランティア活動で学んだこと
平成30年度も法人ボランティア登録していた人のみご記入ください。
活動でやってみたいこと *
その他伝えておきたいこと(健康状態等) *
特にない場合は,「なし」とご記入ください。
他の国立青少年教育施設でのボランティア活動について1 *
他の国立青少年教育施設(国立〇〇青少年交流の家,国立〇〇青少年自然の家)でのボランティア活動を希望されますか。

他の国立青少年教育施設でのボランティア活動について2
上記項目において,「希望する」を選択された方は,活動を希望する施設名を選択してください。
関連資格等
ボランティア活動に関連のある資格等をお持ちの方のみご記入ください。
「その他」の交通手段について (上記項目において,「5.その他」を選択された方は詳しい交通手段を記入してください。)
交流の家までの交通手段 (交流の家までの交通手段を選択してください。) *
レストラン昼食(570円) *

個人情報の取り扱いについて

ご記入いただいた個人情報は、「独立行政法人の保有する個人情報の保護に関する法律」及び「独立行政法人国立青少年教育振興機構が保有する個人情報の適切な管理に関する規程」等に基づき適切に管理し、第三者に開示することはありません。

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