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平成30年度「さんべで冬体験!歩くスキー」3【0216-17】

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郵便番号 * (例:123-4567)
住所 *
電話番号(固定)(固定電話をお持ちでない方は,携帯番号をご記入ください。) * (例:0123-45-6789) (例:0×0-1234-5678)
電話番号(携帯) * (例:0×0-1234-5678)
メールアドレス *
参加者数(代表を含めた全員の数) *
参加者1(代表者)①氏名 *
参加者1(代表者)②ふりがな *
参加者1(代表者)③性別 *

参加者1(代表者)④年齢 * ※平成31年2月16日現在
参加者1(代表者)⑤学年 * ※中学生以上は「大人」,小学生未満は「幼児」をお選びください。
参加者2 ①氏名 *
参加者2 ②ふりがな *
参加者2 ③性別 *

参加者2 ④年齢 * ※平成31年2月16日現在
参加者2 ⑤学年 * ※中学生以上は「大人」,小学生未満は「幼児」をお選びください。
参加者3 ①氏名
参加者3 ②ふりがな
参加者3 ③性別

参加者3 ④年齢 ※平成31年2月16日現在
参加者3 ⑤学年 ※中学生以上は「大人」,小学生未満は「幼児」をお選びください。
参加者4 ①氏名
参加者4 ②ふりがな
参加者4 ③性別

参加者4 ④年齢 ※平成31年2月16日現在
参加者4 ⑤学年 ※中学生以上は「大人」,小学生未満は「幼児」をお選びください。
参加者5 ①氏名
参加者5 ②ふりがな
参加者5 ③性別

参加者5 ④年齢 ※平成31年2月16日現在
参加者5 ⑤学年 ※中学生以上は「大人」,小学生未満は「幼児」をお選びください。
参加者6 ①氏名
参加者6 ②ふりがな
参加者6 ③性別

参加者6 ④年齢 ※平成31年2月16日現在
参加者6 ⑤学年 ※中学生以上は「大人」,小学生未満は「幼児」をお選びください。
歩くスキー選択コース * ※原則親子で行動していただきます。 ※家族内で別コースを希望する場合は「その他」の欄に誰がどのコースを選択したかをご記入ください。 ただし,それぞれのコースには必ず保護者の方がつくようにしてください。
1日目の選択活動 *
2日目選択活動 * ※3については,希望者多数の場合,抽選させていただくことがありますので,あらかじめご了承ください。 ※3を選択された方は,「その他」の欄に第2希望をご記入ください。
その他 ※入力できない参加者については,こちらにご記入ください
※アレルギーや気になることがある場合は,なるべく詳しく記入してください。
事業中に撮影した写真や成果物,感想文等を当機構の事業に関する報告書やホームページ等に使用することがありますのであらかじめ了承の上ご参加ください。 *

個人情報の取り扱いについて

ご記入いただいた個人情報は、「独立行政法人の保有する個人情報の保護に関する法律」及び「独立行政法人国立青少年教育振興機構が保有する個人情報の適切な管理に関する規程」等に基づき適切に管理し、第三者に開示することはありません。

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