お申し込み

室戸世界ジオパークの生き物ウォッチング

必要事項をご入力の上、確認ボタンを押してください。

*印は入力必須です。

※ご案内※ お申込みは家族単位で受付します。
氏名 * 同伴の保護者の方、またその他の参加者氏名については下部に記入欄がございます。
ふりがな *
性別 *

年齢 * 半角数字でご記入ください(例:30 ←30歳)
郵便番号(例:123-4567) *
都道府県 *
住所1 *
住所2(ビル・マンション・アパート名・部屋番号)
連絡先(携帯番号) *
メールアドレス *
メールアドレス(確認用) *
学校名 *
参加者数 * 保護者を含めた参加者全員の数を記入ください。
参加者2氏名 *
参加者2性別 *

参加者2年齢 *
参加者3氏名
参加者3性別

参加者3年齢
参加者4氏名
参加者4性別

参加者4年齢
参加者5氏名
参加者5性別

参加者5年齢
既往症・食物アレルギーの有無とその症状 * 既往症や食物アレルギーがある場合は、該当者の氏名も合わせてご記入ください。
移動について * 室戸までの送迎を希望する方は「送迎を希望する」を選択ください。
送迎を希望する
自家用車
送迎場所 送迎を希望される方は、乗降車場所をご入力ください。
はりまや橋観光バスターミナル
夜須駅
安芸駅
奈半利駅
室戸市・海部郡方面での国道55号沿い指定場所
送迎場所(室戸・徳島方面のみ) 室戸・徳島方面の方は55号線沿いの希望送迎場所をご記入ください。
参加希望回 * 参加を希望する回をチェックしてください。
第1回(9/1-2)
第2回(11/3-4)
両回参加希望
保険について * 「生き物ウォッチング」では傷害保険に加入しております。保険の保証内容を超える場合については参加者本人及びその保護者が負担することとし、参加者が第三者に与えた損害に対しては、保護者が責任をもって保証することに同意します。
同意する
個人情報(写真等)の取り扱いについて * 生き物ウォッチングでは、活動の様子や制作物を写真で記録いたします。事業中に撮影した写真や制作物等を室戸ジオパーク推進協議会や独立行政法人国立青少年教育振興機構の事業に関する報告書や広報等に使用することがあります。保護者として上記内容の写真の使用を同意いただけますか。
同意する
同意しない
参加同意 * 生き物ウォッチングに参加することに保護者として同意します。
同意する
備考欄 その他連絡事項等ございましたら、ご記入ください

個人情報の取り扱いについて

ご記入いただいた個人情報は、「独立行政法人の保有する個人情報の保護に関する法律」及び「独立行政法人国立青少年教育振興機構が保有する個人情報の適切な管理に関する規程」等に基づき適切に管理し、第三者に開示することはありません。

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