お申し込み

親子でスノーケリング!

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*印は入力必須です。

※注意事項 お申込みは、家族ごとに受け付けております。グループでまとめて申し込まないようにしてください。
氏名 * 保護者1
ふりがな * 保護者1
性別 *

年齢 *
氏名 保護者2
ふりがな 保護者2
性別

年齢
郵便番号(例:123-4567) *
都道府県 *
住所1 *
住所2(ビル・マンション・アパート名・部屋番号)
電話番号(固定)
電話番号(携帯)
緊急連絡先(電話番号) *
メールアドレス *
メールアドレス(確認用) *
所属(保育園・保育所・幼稚園・小学校名) *
参加者数(保護者を含めた全員の数) *
子ども参加者1氏名 *
子ども参加者1ふりがな *
子ども参加者1性別 *

子ども参加者1年齢 *
子ども参加者1学年 *
子ども参加者2氏名
子ども参加者2ふりがな
子ども参加者2性別

子ども参加者2年齢
子ども参加者2学年
子ども参加者3氏名
子ども参加者3ふりがな
子ども参加者3性別

子ども参加者3年齢
子ども参加者3学年
参加希望回 * 希望する日程を選択してください。ただし両回とも参加はできません。
第1回 9月1日~2日
第2回 9月8日~9日
心身の状態について アレルギー(薬、動植物等)、食物制限、乗物酔い、湿疹、喘息等ご心配なことはありますか?
薬について 現在、服用している薬について、具体的にお知らせください。
確認事項1 * 当事業に参加することに保護者として同意します。
同意します
確認事項2 * 当事業は傷害保険に加入しております。保険の保証内容を超える場合については参加者本人及びその保護者が負担することに同意します。また、参加者が第三者に与えた損害に対しては、保護者が責任をもって保証することに同意します。
同意します
確認事項3 * 当事業で撮影した写真や制作物等を独立行政法人国立青少年教育振興機構の事業に関する報告書や広報等に使用することに保護者として同意します。
同意します
その他、既往歴等、スタッフに対して気を付けて欲しいことはありますか?  

個人情報の取り扱いについて

ご記入いただいた個人情報は、「独立行政法人の保有する個人情報の保護に関する法律」及び「独立行政法人国立青少年教育振興機構が保有する個人情報の適切な管理に関する規程」等に基づき適切に管理し、第三者に開示することはありません。

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