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自然の家 ジュニアクラブ

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生年月日 年(西暦) *
生年月日 月 *
生年月日 日 *
郵便番号(例:123-4567) *
都道府県 *
住所1 *
住所2(ビル・マンション・アパート名・部屋番号)
メールアドレス *
メールアドレス(確認用) *
学校名 *
学年 *
3年
4年
既往症・アレルギーの有無 *
有り
無し
既往症・アレルギーについて 活動に関係しそうな身体のことや、食物アレルギーなどがありましたら、ご記入ください。
保護者 氏名 *
保護者 緊急連絡先 * 携帯電話番号をご記入ください。
希望参加日程 * 希望する参加日程を選択してください。
①6/16~6/17
②6/23~6/24
③7/21~7/22
特記事項1 一緒に参加を希望する小3.小4の兄弟姉妹・友人がいる場合は、その方の氏名を入力してください。(別途申し込みが必要です)
特記事項2 * 特記事項1で入力した友人・兄弟と必ず参加できるとは限りません。あらかじめご了承ください。
確認しました。
バス送迎場所(選択) * 当施設のバス送迎場所を選択してください。 自家用車送迎の方も選択欄があります。
はりまや橋観光バスターミナル
吾岡山文化の森公園駐車場
くいしんぼ如月野市店前
芸西村和食バス停
安芸駅
田野駅
奈半利駅
国道55線沿い(室戸市内限定※詳細は次の項目に入力)
自家用車送迎
バス送迎場所(入力) 室戸市内の国道55線沿いで乗降を希望される方は、場所の詳細をこちらに入力ください。
複数回参加について * 1回のみの参加になります。複数日程のお申込みはお断りしています。
確認しました。
申込み後、記入いただいたメールアドレスに受付完了の連絡が届きます。 * 30分以内に受付メールが届かない場合は0887-23-2313まで連絡してください。 携帯メールで登録したり、受信拒否設定などをしている場合、届かない可能性があります。(受付時間8:30~17:15)
確認しました。

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ご記入いただいた個人情報は、「独立行政法人の保有する個人情報の保護に関する法律」及び「独立行政法人国立青少年教育振興機構が保有する個人情報の適切な管理に関する規程」等に基づき適切に管理し、第三者に開示することはありません。

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