お申し込み

親子deまるごと自然体験(3月)

必要事項をご入力の上、確認ボタンを押してください。

*印は入力必須です。

*
*
姓 ふりがな *
名 ふりがな *
性別(せいべつ) *

生年月日 年(西暦) *
生年月日 月 *
生年月日 日 *
郵便番号(例:123-4567) *
住所 * 郵便物が届くよう正確に記載してください。
電話番号 *
電話番号(携帯)
メールアドレス *
メールアドレス(確認用) *
学年
参加者数(代表を含めた全員の数) *
参加者1氏名 * 代表者以外の参加者(以下同じ)
参加者1性別 *

参加者1 生年月日(西暦) *
参加者2氏名
参加者2性別

参加者2 生年月日(西暦)
参加者3氏名
参加者3性別

参加者3 生年月日(西暦)
参加者4氏名
参加者4性別

参加者4 生年月日(西暦)
参加者5氏名
参加者5性別

参加者5 生年月日(西暦)
食物アレルギーの詳細についてお知らせください。 * ない場合は「なし」とご記入ください。
食物アレルギーをお持ちの方がいらっしゃる場合は、詳細をお知らせください。 *
今後の当自然の家からの事業案内について *
交通手段 * 選択してください。
その他特記事項 既往症や不安な点、ご質問などあればお書きください。

個人情報の取り扱いについて

ご記入いただいた個人情報は、「独立行政法人の保有する個人情報の保護に関する法律」及び「独立行政法人国立青少年教育振興機構が保有する個人情報の適切な管理に関する規程」等に基づき適切に管理し、第三者に開示することはありません。

ページの先頭へ戻る