お申し込み

北海道アウトドアフォーラム2017

必要事項をご入力の上、確認ボタンを押してください。

*印は入力必須です。

*
*
姓 ふりがな *
名 ふりがな *
性別(せいべつ) *

生年月日 年(西暦) *
生年月日 月 *
生年月日 日 *
郵便番号(例:123-4567) *
都道府県 *
住所1 *
住所2(ビル・マンション・アパート名・部屋番号)
電話番号(固定)
電話番号(携帯)
緊急連絡先(電話番号) *
FAX番号
メールアドレス *
メールアドレス(確認用) *
所属(勤務先・学校名・団体名) *
交通手段 * 会場までの交通手段、および送迎希望の有無をお知らせください。<送迎時間>30日JR占冠駅12:30発 31日JRトマム駅15:50着 ※上記以外の時間は町営バスおよびタクシーをご利用ください。
参加日程 * 定員を超える参加希望があった場合、全日程参加の方を優先させていただきます。
食事注文について * 必要な食事にチェックを入れてください。
特記事項 食品アレルギーの詳細、既往症、前泊希望(到着時間も合わせてお知らせください)、その他連絡事項、問合せ

個人情報の取り扱いについて

ご記入いただいた個人情報は、「独立行政法人の保有する個人情報の保護に関する法律」及び「独立行政法人国立青少年教育振興機構が保有する個人情報の適切な管理に関する規程」等に基づき適切に管理し、第三者に開示することはありません。

ページの先頭へ戻る