お申し込み

アスリートキッズ!

必要事項をご入力の上、確認ボタンを押してください。

*印は入力必須です。

*
*
姓 ふりがな *
名 ふりがな *
性別(せいべつ) *

年齢(ねんれい) *
生年月日 年(西暦) *
生年月日 月 *
生年月日 日 *
郵便番号(例:123-4567) *
都道府県 *
住所1 *
住所2(ビル・マンション・アパート名・部屋番号) *
電話番号(固定) *
電話番号(携帯) *
緊急連絡先(電話番号) *
FAX番号 *
メールアドレス *
メールアドレス(確認用) *
所属(勤務先・学校名・団体名) *
学年 *
スキルについて① * どのくらい泳げますか? (例:クロール ○○M、平泳ぎ ○○M)
スキルについて② * 特に習いたい泳ぎ方は何ですか? ①クロール ②平泳ぎ ③クロールと平泳ぎの両方
アレルギーについて * アレルギーがある場合は教えてください

個人情報の取り扱いについて

ご記入いただいた個人情報は、「独立行政法人の保有する個人情報の保護に関する法律」及び「独立行政法人国立青少年教育振興機構が保有する個人情報の適切な管理に関する規程」等に基づき適切に管理し、第三者に開示することはありません。

ページの先頭へ戻る