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平成29年度「体験活動支援セミナー秋」の募集

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郵便番号 * 例:020-0611
住所1 * 都道府県
住所2 * 例:滝沢市巣子123-123 テンパレスA棟 101号室※建物名及び号室まで記入してください
携帯電話番号 * ハイフンは不要 例:08012345678
緊急連絡先電話番号 * 実家等の固定電話または親族の携帯電話番号を記入ください ※ハイフンは不要
緊急連絡先の氏名 * 親族等の氏名を記入してください
続柄 * 緊急連絡先の方の続柄を記入ください ※例:父
緊急連絡先の住所 * 例:020-0601 岩手県滝沢市後292 ※建物名及び号室まで記入してください
所属 * 学校名(学部・学科名・学年)を記入してください(社会人の方は勤務先を記入してください)
学年(勤続年数) * 所属先の学年(勤続年数)を選択ください
特技・関連資格等(提供できることなど) 特筆することがあれば記入ください ※必須ではありません
メールアドレス * Gmailを推奨します。連絡が取れるメールアドレスを記入ください。携帯電話会社のキャリアメールを利用の場合は,ドメイン指定で「niye.go.jp(@以降の部分)」を受信できるように設定してください
メールアドレス(確認用) *
その他(体調面等事前に伝えておきたいこと) 任意でお書きください
個人情報の取扱について * ◇写真等の取り扱いについて・・・活動中に撮影した写真等を当機構の事業に関する報告書や広報等に使用することがありますので、ご了承ください。
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送迎バスの利用について * 無料送迎バスを運行いたします。 送迎バス乗車場所は、滝沢駅です
IGR滝沢駅の送迎を希望する(9月9日8:30 出発 9月10日15:30岩手山青少年交流の家発)
送えを希望しない
盛岡大学実習生 *

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