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第8回 チャレンジカヌーツーリング 参加エントリー

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参加希望日 *
参加状態 *
第1回~第7回チャレンジカヌーツーリングいずれかで完漕しました。
過去に「チャレンジカヌーツーリング」参加者講習会に参加したことがあります。
氏名 *
ふりがな *
性別(せいべつ) *

年齢(ねんれい) *
生年月日(西暦) * 例:1974年11月23日
郵便番号 * 例:795-0001
住所 *
緊急連絡先(電話番号) *
メールアドレス *
メールアドレス(確認用) * ※確認のため再度入力してください
所属(学校名・学年) (中学生・高校生の場合)
続柄または保護者名 ※小学5・6年生を伴う参加は小学生との続柄を、中学生・高校生の皆さんが参加する場合は保護者名を記入してください。
【同伴者1】氏名
【同伴者1】ふりがな
【同伴者1】性別

【同伴者1】生年月日(西暦) 例:1974年11月23日
【同伴者1】学校名・学年 (小学生・中学生・高校生の場合)
個人情報の取り扱いについて * ご入力いただいた個人情報は、「独立行政法人国立青少年教育振興機構が保有する個人情報の適切な管理に関する規程」等に基づき適切に管理し、機構の教育事業等に関する事務のみに使用し、法令等に定める場合を除いて第三者に開示することはありません。なお、活動中の様子を当機構の事業に関する報告書や広報・報道記事、ホームページ等に使用させていただくことがありますので、ご了承ください。
同意する
事前アンケート【Q1】 * これまでに「国立大洲青少年交流の家」の事業に参加されたことはありますか。
今回、初めて参加します
過去に参加したことがある
事前アンケート【Q1-1】 (【Q1】で「過去に参加したことがある」と答えた方に伺います)「国立大洲青少年交流の家」の事業に参加した回数を記入してください。おおよその数でかまいません。
事前アンケート【Q2】 * この事業を知るに至ったきっかけを、教えて下さい。(複数回答可)
事前アンケート【Q2-1】 (【Q2】で「その他」と答えた方に伺います)この事業を知るに至ったきっかけを、具体的にご記入ください。
事前アンケート【Q3】 * この事業に参加された理由はどれでしょうか。(複数回答可)
事前アンケート【Q3-1】 (【Q3】で「その他」と答えた方に伺います)事業に参加された理由を具体的にご記入ください。
連絡欄
事業案内の送付 * 今後、国立大洲青少年交流の家より、機構等の事業の開催要項などを送付してもよろしいですか。
はい
いいえ
【同伴者2】氏名
【同伴者2】ふりがな
【同伴者2】性別

【同伴者2】生年月日(西暦) 例:1974年11月23日
【同伴者2】学校名・学年 (小学生・中学生・高校生の場合)
【同伴者3】氏名
【同伴者3】ふりがな
【同伴者3】性別

【同伴者3】生年月日(西暦) 例:1974年11月23日
【同伴者3】学校名・学年 (小学生・中学生・高校生の場合)
【同伴者4】氏名
【同伴者4】ふりがな
【同伴者4】性別

【同伴者4】生年月日(西暦)
【同伴者4】学校名・学年 (小学生・中学生・高校生の場合)
【同伴者5】氏名
【同伴者5】ふりがな
【同伴者5】性別

【同伴者5】生年月日(西暦) 例:1974年11月23日
【同伴者5】学校名・学年 (小学生・中学生・高校生の場合)

個人情報の取り扱いについて

ご記入いただいた個人情報は、「独立行政法人の保有する個人情報の保護に関する法律」及び「独立行政法人国立青少年教育振興機構が保有する個人情報の適切な管理に関する規程」等に基づき適切に管理し、第三者に開示することはありません。

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