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親子野遊び塾

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郵便番号(例:1234567) *
住所1 *
住所2(ビル・マンション・アパート名・部屋番号)
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メールアドレス * @niye.go.jpからのメールが受信できるようにしてください。 申込完了後、確認メールが送信されます。確認メールの返信がない場合は、電話(0887-23-2313)にてお問い合わせください。
メールアドレス(確認用) *
参加するお子さんの学校名 *
学年 *
参加者数(代表を含めた全員の数) *
2
3
4
5
6
7人以上(氏名等は備考欄へ記入してください)
参加者1氏名 *
参加者1性別 *

参加者1年齢 *
参加者2氏名・ふりがな (例) 室戸 太郎 むろと たろう 
参加者2性別

参加者2 生年月日と学年(成人は年齢) (例) 子供の場合:2008.10.31 小2    成人の場合:1972.8.9 44歳
参加者3氏名・ふりがな
参加者3性別

参加者3 生年月日と学年(成人は年齢)
参加者4氏名・ふりがな
参加者4性別

参加者4 生年月日と学年(成人は年齢)
参加者5氏名・ふりがな
参加者5性別

参加者5 生年月日と学年(成人は年齢)
自然の家までの交通手段 *
自家用車
送迎バス
送迎バスの乗降希望場所 はりまや橋バスターミナル、安芸駅、奈半利駅の3か所からお選びいただけます
備考欄 配慮事項など具体的にご記入ください。
その他連絡事項がありましたら記入してください。 *

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