お申し込み

平成29年度 法人ボランティア更新のお願い

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氏名 * 姓と名の間にスペースを入力してください
氏名 ふりがな * 姓と名の間にスペースを入力してください
登録番号
郵便番号 * 例:795-0001
住所 * ※建物名及び号室まで記入してください 例:愛媛県大洲市北只1086 オズレジデンスA棟 101号室
携帯電話番号 ハイフンは不要 例:08012345678
緊急連絡先電話番号 * ※実家等の固定電話または親族の携帯電話番号を記入ください ハイフンは不要
緊急連絡先の氏名 * ※親族等の氏名を記入してください
続柄 * ※緊急連絡先の方との続柄を記入ください 例:父
メールアドレス * ※連絡がとれるメールアドレスを記入ください 携帯電話会社のキャリアメールを利用の場合は、ドメイン指定で「niye.go.jp(@以降の部分)」を受信できるように設定してください
メールアドレス(確認用) *
所属 * ※平成29年4月時点の学校名(学部・学科名)を記入してください(社会人の方は勤務先を記入してください) 進路が未定の方は、「大学進学予定(未定)」または「就職予定(教育系)」等を参考に記入ください 例:愛媛大学(教育学部 ボランティア科)、大洲高校(普通科)、就職予定(愛媛県教諭)
学年(勤続年数) * ※平成29年4月時点の所属先の学年(勤続年数)を選択ください
特技・関連資格等(提供できることなど) 特筆することがあれば記入ください
活動で学んだこと 任意でお書きください
活動でやってみたいこと 任意でお書きください
担当者へ伝えておきたいこと 任意でお書きください
他施設でのボランティア活動について ※他の国立施設からの情報提供を希望する場合は、施設名を記入ください 例:室戸、淡路
個人情報の取り扱いならびに更新の有無について * ご記入いただいた個人情報は、「独立行政法人国立青少年教育振興機構が保有する個人情報の適切な管理に関する規程」等に基づき適切に管理し、ボランティア活動に関する事務のみに使用し、法令等に定める場合を除いて第三者に開示することはありません。なお、ボランティア活動中に撮影した写真等を当機構の事業に関する報告書や広報等に使用することがありますので、ご了承ください。今後、機構(各施設)よりボランティア活動に関するご案内を送付いたします。その他、機構の教育事業等の開催要項などを送付してもよろしいでしょうか。
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